Çağın hastalığı olarak değerlendirilen Depresyon konusunu Aile Hekimliği Dergisi (Sayı 5-6) konuyu uzmanlarıyla geniş bir değerlendirmeye tabi tutuyor.

Doç. Dr. Murat ÜNALACAK [1]
Dr. Teslime Nazlı PİŞİRGEN[2]
Prof. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU[3]

Depresyon sözcüğünün Latince kökü "depresus" dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak anlamına gelir. Tıbbi terminolojide "çökkünlük" olarak ifade edilir. DSÖ, depresyonun yaygınlığının yetişkin nüfusta %5 civarında olduğunu belirtmiştir. Bu oran dünyada yaklaşık 350 milyon kişiye denktir.

Sinaps aralığındaki mono amin düzeylerinin düşük olması depresif tabloyu, yüksek olması ise antidepresan etkiyi ortaya çıkarmaktadır. Mono amin düzeylerindeki bu değişkenlik olasılıkla mono-aminlerin, postsinaptik reseptörlere bağlanma derecesiyle ilişkilidir.

Depresyonun Temel Belirtileri
• Çökkün duygudurum
• İlgi, istek azalması ve/veya hiçbir şeyden zevk alamama
• Yorgunluk, enerji azalması, bitkinlik
• Uyku bozukluğu (insomni, hipersomni)
• Dikkatini toplamada güçlük ve kararsızlık
• İştah bozukluğu
• Ölüm ve intihar düşünceleri
• Değersizlik ve suçluluk düşünceleri
• Hareket ve konuşmalarda yavaşlama ya da ajitasyon

Depresyonun Diğer Belirtileri
• Kolay kızma
• Tahammülsüzlük
• Gürültüden rahatsız olma
• Somatik belirtiler
• Obsesyonlar
• Anksiyete
• Ağrı
• Cinsel işlev bozuklukları
• Sanrı ve varsanılar

Tanı:
Hastanın, çökkün duygu durumuna (veya istek azalmasına) ek olarak, en az iki haftadır, çoğu gün, zamanın büyük bölümünde, temel belirtilerden en az dördüne daha sahip olması, tanı için gereklidir.

Ayırıcı Tanı:
Anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk (hipomani/mani), psikoz, alkol ve madde bağımlılığı ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Yüksek riskli gruplar
• Yaş (orta yaşlar)
• Kadın cinsiyet
• Sosyoekonomik durum
• Aile öyküsü
• Çocukluk dönemi
• Kişilik özellikleri
• Postpartum dönem
Depresyonda Tedavi
• İlaç Tedavileri
• Psikoterapiler
• Kombine Tedaviler
• Elektrokonvulzif terapi
Tedavide ilk karar verilmesi gereken konu, hospitalizasyondur.
Hospitalizasyon Kriterleri
• İntihar düşüncesi olması
• Yeterli sosyal desteğe sahip olmaması
• İlgilenen güvenilir yakınının olmaması
• Psikotik belirtilerin olması
• Bedensel bir rahatsızlığının olması
Antidepresan Tedaviye Başlarken

İlaç seçimi büyük oranda yan etki ve toksisite profillerine ve depresyonun türüne göre yapılır. Hastanın uzun süreli sağaltımının sağlanabilmesi için uykusuzluğunun ve bunaltısının kısa sürede giderilmesi gereklidir. Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çıkacağı açıklanıp hastaya sabırlı olması söylenir ve tedavi süresince yaşamıyla ilgili önemli kararlar almaması önerilir. İlaç tedavisine başlamadan önce additif etki açısından mutlaka alkol kullanımı sorulmalıdır. Hastaya yan etkiler hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli, bu yan etkilere bir ölçüde tolerans gelişebileceği de hatırlatılarak, hasta tedaviye devam etmesi yönünde cesaretlendirilmelidir. Hastada depresyonun yanı sıra başka fiziksel bir rahatsızlık varsa tedavi edilmelidir.

Hasta önceki depresyon atağında kullanılan antidepresandan yarar görmüşse tedaviye aynı ilaçla başlanması önerilir. Tedaviye tek ilaçla başlanır. Önce düşük dozla başlanıp aşamalı olarak arttırılır. Yaşlı hastaların tedavisinde doz azaltımı gerekmektedir. Yaşlılarda senkop olasılığına da dikkat edilmelidir. Mümkün olduğu kadar kısa sürede terapötik doza ulaşılmalıdır.

İlaçlar arasında etkinlik yönünden değil, yan etkileri açısından fark vardır. Trisiklik antidepresanların (TSAD) antikolinerjik serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) cinsel fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur. Epileptik, kalp sorunu olan, yaşlı ve yan etkileri tolere edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir. TSAD'ın tedavi dozuna ulaşımı en az 2 hafta gerektirdiği için SSRI tercih edilebilir. SSRI grubunda başlangıç ve tedavi dozu genellikle aynıdır. Tedaviye yanıt 3-6 haftada gözlenir, ancak yanıt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye aynı dozda en az 6 ay devam edilmelidir.

Hasta tedavi başladıktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliği açısından kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sıklığı hastanın durumuna göre ayarlanır. Tedavinin bitiminde doz azaltılarak kesilmelidir.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar
A. Trisiklikler:
İmipramin, Klomipramin, Amitriptilin, Opipramol.
B. Tetrasiklikler:
Maprotilin, Mianserin

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar, Sinaptik aralıktaki noradrenalin (NA) ve serotonin (5-HT) konsantrasyonunu arttırarak etki gösterirler. Yan etkileri fazladır. En sık antikolinerjik yan etkiler (bulanık görme, kabızlık, ağız kuruluğu, terleme, idrar tutukluğu gibi) görülür. Toksisite riski en yüksek olan antidepresan grubudur. Toksisite genellikle intihar amaçlı kullanımda ortaya çıkar; ajitasyon, deliryum, grand mal nöbet, derin tendon refleksi artışı, barsak ve mesane paralizisi, tansiyon disregülasyonu, midriazis, kalp blokları ve ani ölüm görülebilir. Maprotilin'in yan etkileri trisikliklere göre daha azdır. Daha kolay tolere edilmeleri için genellikle iki veya üç doza bölünerek verilirler. Tedaviye düşük dozda başlanır. Tercih Edildikleri Durumlar; Ağrı, fibromiyalji, migren, sedasyon istenen durumlar, uyku bozuklukları, ağır şiddette depresyondur.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI)
Fluoxetine, Sertralin, Fluvoxamine, Paroxetine, Citalopram.

SSRI'lar 5-HT geri alım pompasını inhibe ederler. Toksisite riskleri düşüktür, ilaç etkileşimleri açısından daha güvenlidir. Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. Yan etki yükleri trisikliklerden daha azdır. Tedaviye direkt etkili dozda başlanır.

Yan etkileri; ajitasyon, anksiyete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali ve cinsel disfonksiyondur (ejakulasyon gecikmesi, anorgazmi). Yüksek dozda kullanıldıklarında serotonerjik yan etkiler görülebilir. Serotonerjik Sendromda ajitasyon, akatizi, anksiyete, panik atak, uykusuzluk, bulantı, gastrointestinal huzursuzluk, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, esneme, tremor, çarpıntı, ateş, delirium, myokloni motor aktivite artışı, irritabilite, mizaç değişiklikleri, kardiovasküler şok ve ölüm görülebilir. SSRI'ların birdenbire kesilmesiyle de baş dönmesi, terleme, bulantı, denge bozukluğu, sersemlik görülebilir. Bunu azaltmak için ilaç kademeli olarak kesilmelidir.

SSRI'lar yaşlılarda, intihar etme riski olanlarda ve başka ilaç kullananlarda en güvenilir antidepresan grubudur. Durgunluğun, psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu depresyon, anksiyetenin yoğun olduğu depresyon ve uyku ve iştah artışının olduğu depresyon türlerinde tercih edilebilir. Gebelik (3. aydan sonra) ve emzirme döneminde de, çok gerekli ise kullanılabilirler. Uykusuzluk ve ajitasyonu olanlarda, cinsel disfonksiyonu olanlarda tercih edilmezler.

Serotonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (SNRI)
Venlafaxine
Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (NARI)
Reboxetine
Geridönüşümlü MAO-A İnhibitörleri
Moklebemid

Yan etkileri daha azdır, hipertansif krize neden olma olasılığı düşüktür. En önemli yan etkileri; uyku bozukluğu, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, ağız kuruluğu, epigastrik huzursuzluk, taşikardi ve çarpıntıdır. Atipik depresyonda ve cinsel disfonksiyon yaşayanlarda tercih edilebilir. Genellikle 2-3 eşit doza bölünerek verilir.

Serotonerjik sendrom gelişme riski açısından diğer antidepresanlarla birlikte kullanılmaması ve ilaç değişimlerinde 1-2 haftalık ilaçsız dönemden sonra moklobemide başlanması önemlidir.

Atipik Antidepresanlar
Amineptine, Tianeptine, Trazodone, Nefezodone

Sedatif ve anksiyolitik etkileri nedeniyle özellikle uyku bozukluğu ile giden depresyonda tercih edilirler. Anoreksi ve kilo kaybı olan hastalarda tercih edilirler. Pratikte genellikle başka bir antidepresanla kombine olarak kullanılırlar.

Duygudurum Dengeleyicileri
Lithium Carbonate, Carbamazepine, Sodium Valproate

Tedavi-İzlem

Antidepressanların etkileri, ilk olarak uyku ve iştahta hafif bir düzelme ve onu takip eden enerji ve ilgi artışı ile fark edilir. Bu gelişmeler yavaş yavaş olup, düzensiz de olabilir. Zamanla üzüntü, umutsuzluk, suçluluk ve intihar düşünceleri azalır. Depresyon tedavisinde amaç, sadece atakları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda olası atakları da önlemektir. Antidepresanlar, kişi kendisini iyi hissetmeye başladıktan sonra en az 6 ay kullanılmalıdır. Erken tedavi kesiminde nüks riski artar. İlk kez depresyon geçiren bir hasta en az 6 ay tedavi edilmelidir. İkinci-üçüncü kez geçirilen depresyonlarda tedavi 2-3 sene sürdürülmeli, yinelerse, tedaviye ömür boyu devam edilmelidir.

Depresyon tedavi edilmediği taktirde şiddeti artabilir, kronikleşebilir (%20) ya da intihar (%15) ile sonuçlanabilir.

Hastaların % 80'i tedaviye cevap verir. Kalan % 20 olguda ise, depresyonun, şiddeti azalarak devam ettiği gösterilmiştir.

Farmakoterapi ile depresyon tedavisi sırasındaki en önemli dezavantaj, yan etkilerin hemen başlaması, etkinin ise daha geç (2-4 hafta sonra) ortaya çıkmasıdır.

Antidepresan farmakoterapiye cevap alınamadığına karar vermek için, ilacın en az 4 - 6 hafta kullanılmış olması gerekir. Cevap kısmi olursa doz arttırmak, hiç cevap alınamazsa ilacı değiştirmek veya başka Antidepresanlarla kombine etmek gibi seçenekler vardır.

Antidepressan ilaç tedavisinin en az 2 yıl süreceğini öngördüren risk faktörleri
•Kronik epizodlar (en az 2 yıl sürmüş)
•Şiddetli epizodlar (psikoz, intihar eğilimi)
•Dirençli, tedavisinde zorlanılmış olan epizodlar
•Sık epizodlar (son 2 yılda 2 veya üzeri epizod)
•Tekrarlayan epizodlar ( hayat boyu 3 veya daha çok epizod)
•Yaşın 65'in üzerinde olması
Birinci Basamakta Depresyon Hastalarının Sevk Kriterleri
•Psikotik bulguları olan hastalar
•Ağır depresyon hastaları
•İntihar düşüncesi olan veya daha önce intihara teşebbüs etmiş hastalar
•Bipolar bozukluk olan hastalar
•Daha önceden geçirilmiş ağır bir psikiyatrik hastalığı olanlar

DEPRESYONDA MEDİKAL OLMAYAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Elektrokonvulzif terapi (EKT)

Temel prensip, elektriksel olarak uyarılmış nöbetlere dayanmaktadır. İlaç tedavisine yanıtsız hastalarda ikinci seçenek olarak kullanılır. İlaç tedavisine dirençli, yan etkileri tolere edemeyen olgularda, hızlı cevap istendiğinde, şiddetli olgularda, yaşlı depresyonlarında, dirençli depresyonlarda, psikotik depresyonlarda, özkıyım girişimleri ve yeme-içmeyi reddetme gibi kendine zarar verme davranışı olduğunda, katatonik hastalarda kullanılır.

EKT'nin avantajları güvenilir olması, kısa süreli olarak daha etkili olması iken, dezavantajı hastalığın tekrarlama oranının daha sık olmasıdır.

Psikoterapiler

Psikolojik yaklaşımlarla hastaya yardım etme ve onu iyi leştirme çabalarıdır. Psikoterapiler, hastaya stres faktörleri ile baş edebilmeyi öğretme, sosyal becerileri geliştirebilme, düşük benlik saygısını artırma, kişilerin kendilerini anlamalarını sağlama, kişilerarası anlaşmazlıklarla ve depresyonla ilgili sosyal, ailesel, eğitimle ve işle ilgili problemlerle baş edebilmeyi sağlamalarına yardımcı olmayı amaçlar.

•Bilişsel Davranışçı Tedavi
•İnterpersonel Tedavi
•Psikoanalitik Psikoterapi
•Destekleyici Psikoterapi

Psikoterapilerde, dinleme ve yorumlama, duyguların boşalımı (başlangıçta yararlı), bilgilendirme, sorunları anlaşılır (rasyonel) kılma, moral gücün yeniden kazandırılması, telkin, rehberlik etme ve tavsiyelerde bulunma, terapötik ilişki gibi yöntemler kullanır.
Psikoterapiler tedavide tek başına veya bir ilaçla birlikte kullanılabilirler.

Uyku Yoksunluğu
Uyku yoksunluğu, total uyku yoksunluğu ve kısmi uyku yoksunluğu olarak uygulanabilir.

Total uyku yoksunluğu: Hastanın bir gecesini tamamen uykusuz olarak geçirerek ertesi gece normal saatinde uyuması tarzında uygulanır.

Kısmi uyku yoksunluğu: İkiye ayrılır:
•Geç kısmi uyku yoksunluğu: Gecenin ikinci yarısında uygulanır. Total uyku yoksunluğu kadar etkilidir
•Erken kısmi uyku yoksunluğu: Gecenin ilk yarısında uygulanır. Etkinliği daha azdır.

Uyku Yoksunluğu tedavisinin etkinliğinin belirleyicisi, gün içerisinde duygudurum değişikliği olmasıdır. Total uyku yoksunluğu hastaların %40–60'ında depresif semptomları ertesi gün azaltmaktadır. Hastaların %15'inde ise yanıt takip eden toparlanma uykusundan sonraki günde ortaya çıkmaktadır. Uyku yoksunluğu ile depresyonda gözlenen düzelme 4-7 gün sürmektedir. Uyku saatinin öne alınması ile kombine edildiğinde (alışılagelen uyku saatinin 1-2 hafta boyunca 6 saat öncesine ayarlanması) olguların %60-75'inde uyku yoksunluğunun antidepresan etkileri korunmaktadır. Uyku yoksunluğu ile eş zamanlı antidepresan ilaç tedavisi alanlarda etki süresi daha uzun olmaktadır. Birçok olguda uyku yoksunluğuna iyi yanıtın alındığı durumlarda ilaç tedavisine de iyi yanıt görülmektedir.

Uyku Yoksunluğunun temel endikasyonları, majör depresyon, premenstruel duygudurum dalgalanmaları ve gebelik ve postnatal dönemdeki depresyonlardır. Avantajları, ekonomik olması, etki başlangıcının hızlı olması ve antidepresif ilaç tedavisini güçlendirici etkisinin olmasıdır. Yan etkileri, öforik reaksiyonlar, yorgunluk, bitkinlik ve vakaların %5'inde gözlenen depressif semptomların hafif kötüleşmesidir.
Parlak Işık Tedavisi

Tanımlanmış mevsimsel duygulanım bozuklarının yanı sıra, mevsimsel olmayan duygulanım bozukluklarında da faydalıdır. Tedavi, her sabah 30 dakika 10000 lüks ışık uygulanmasından ibarettir.

Egzersiz

Temelinde fizik iyilik-ruhsal iyilik ilişkisi yatar. Fiziksel uyumu artırır, özsaygı ve özbenlik duygusunu düzenler, parlak gün ışığının etkisinde kalmaya neden olur, sosyal ilişkileri düzenler uykusuzluk yakınmasını giderir. Aerobik egzersizin antidepresan etkileri diğer egzersizlere göre daha belirgindir. Koşma ile uzun ve kısa süreli psikoterapilerin eşit derecede antidepresan etkiye sahip oldukları bulunmuştur. Psikoterapi ve farmakoterapi ile beraber uygulanabilir. Hasta fizik açıdan çok iyi değerlendirilerek iyi bir plan yapılmalıdır.

Beslenme

Tirozin, fenilalanin, triptofan gibi amino asitlerin eksikliği depresyona neden olabilir. Kolesterol düşüklüğü de serotonin metabolizmasını bozarak depresyona neden olabilir. Çeşitli nörotransmitterlerin sentezi, C vitamini, B6 vitamini, D vitamini, folik asit ve niasin mevcudiyetini gerektirir. Birçok depresyonlu hastada inozitol ve çinko düzeyleri düşük bulunmuştur. B12 vitamini yetersizliği olanlarda depresyon riski en az iki kat artmaktadır. Demir eksikliği olanlarda da depresyon sıktır ve tedavi ile düzelir. Magnezyum yetersizliği, depresyondan psikoza, çeşitli psikiyatrik semptomlara neden olabilmektedir. Aşırı karbonhidrat tüketimi de yorgunluk hissi ve depresyona neden olabilir. Aşırı kahve ve alkol tüketimi, aspartam da depresyona neden olabilir. Omega 3 açısından zengin besinlerin tüketimi, serotonin üretimini artırarak depresyon belirtilerini azaltmakta ve ilaç tedavisine destek olmaktadır. Probiyotiklerin ve yoğurdun, depresyonu azaltıcı etkisi vardır. S-adenozil metionin desteği de depresyon tedavisinde yardımcı olmaktadır .

KAYNAKÇA :
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revision) / American Psychiatric Association
T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003
Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Prof. Dr. M. Orhan Öztürk
Temel Psikofarmakoloji, Stephen M. Stahl, M.D., Ph.D., 2000
GPAC: Guidelines and Protocols Advisory Committee Depression (MDD) - Diagnosis and Management. http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_mdd.html
Laura J. Fochtmann, Alan J. Gelenberg. Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, 2nd edition.

Baghai TC, Möller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(1):105-17. Review.

[1] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir
[email protected]
[2] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir
[3] Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD., Eskişehir

www.aktuelpsikoloji.com